bulletin d'inscription course nature 22kms

BULLETIN D’INSCRIPTION

 

COURSE NATURE 22 kms     ¨8€

RANDO COURSE 9 KMS (sans dossard)       ¨5€ (gratuit – 8ans)

 

                                                                         

NOM : ______________________ Prénom :__________________

 

Sexe : ¨H ;  F¨                              âge : ____ans

 

Adresse :________________________________________________

 

CP :_____________VILLE :__________________________________

 

E-mail :_________________________ tel :____________________

 

 En plus, pour la course nature 22 kms :    

 

Club : ______________ _________      N° de licence : ___________

 

photocopie de la licence en cours pour les licenciés ou certificat médical de «  non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition »pour les non licenciés

Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve ¨

Signature :

 

 

 

Inscription : M.JULIEN, 4 route de Massy 76270 Quièvrecourt.

Chèque libellé à l’ordre du « Comité des fêtes de Quièvrecourt »