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BULLETIN D’INSCRIPTION
COURSE NATURE 22 kms ¨8€ RANDO COURSE 9 KMS (sans dossard) ¨5€ (gratuit – 8ans)
NOM : ______________________ Prénom :__________________
Sexe : ¨H ; F¨ âge : ____ans
Adresse :________________________________________________
CP :_____________VILLE :__________________________________
E-mail :_________________________ tel :____________________
En plus, pour la course nature 22 kms :
Club : ______________ _________ N° de licence : ___________
photocopie de la licence en cours pour les licenciés ou certificat médical de « non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition »pour les non licenciés Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve ¨ Signature :
Inscription : M.JULIEN, 4 route de Massy 76270 Quièvrecourt. Chèque libellé à l’ordre du « Comité des fêtes de Quièvrecourt »
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